新葡京2466 健康要闻 更要在临证中反复实践这些脉诊技术,志意脉诊包括志证脉诊2466com、意证脉诊、志意失谐脉诊

更要在临证中反复实践这些脉诊技术,志意脉诊包括志证脉诊2466com、意证脉诊、志意失谐脉诊



浅谈中医把脉要极力避免的几点误区

除了独取寸口诊脉外,脉诊中还有一些其他的辅助诊怯。

古人云:“先议病,后议药”,强调明确诊断的重要性。国医大师李士懋认为,治病不效主要原因是辨证不清,要想辨证清楚准确,就必须提高四诊水平,而提高四诊水平的关键,则是提高脉诊的水平。因此,他在仲景“平脉辨证”和其他脉学大家思想的启悟下,写出了《脉学心悟》和《濒湖脉学解索》两本脉学专著,创立了以脉诊为核心的辨证论治体系,即脉诊辨证大纲说、虚实脉诊大纲说和气血脉理大纲说,笔者将其总结为“脉诊三纲鼎立说”。脉诊辨证大纲说李士懋认为,脉诊为辨证的核心和大纲,中医治疗所有疾病都需要先诊脉,把诊脉作为诊断病证的入手点和切入点,然后结合其他三诊加以补充,从而明确病因病机,进而选方用药。正如其在专著《脉学心悟》中所说:“望、闻、问、切四诊只是诊断过程中运用的顺序,而不是重要性的先后排列……若论四诊的重要性,当以脉诊为先。”又如,“脉诊在疾病的诊断过程中起着决定性的作用,若用数字来估量,大约可占50%~90%。”“临床凡见到虚脉,肯定是正气虚衰无疑,至于究竟为阳虚、气虚,抑或为阴虚、血虚,则要结合兼脉以及神、色、舌、症等综合判断”“至于判断属何脏何腑的病变,要结合该脏腑及其经络所表现的症状,综合分析判断。如寸数咳嗽,寸数为上焦有热,上焦之热究竟在心、在肺、在胸、在头,尚不能单凭脉以断。察知病人咳嗽,咳嗽乃肺的症状,结合寸数,可断为肺热;若同为寸数,出现心烦不寐的症状,则可断为心经有热”。虚实脉诊大纲说虚实为脉诊的核心和大纲。在切脉的时候,首先要认真地体会脉象沉取是有力还是无力,明确该脉是虚脉还是实脉,即明确该证是实证还是虚证。在此基础上,再结合浮、沉、迟、数、滑、涩、大、小、长、短等脉象加以详细分析病证的表里寒热、病性病位及预后转归。李士懋说:“脉的虚实,当以沉侯有力无力为辨。因沉候为根,沉候的有力无力,才真正反映脉的虚实。”“沉取有力无力,此即诊脉之关键。不论脉分27种还是34种,皆当以虚实为纲,何其明快。”张景岳曾说:“欲察虚实,无逾脉息”“虚实之要,莫逃乎脉。”千病万病,不外虚实,千法万法,无逾补泻。一个中医,临证若能辨清虚实,则诚为上工。因此,从“虚实为诊脉之大纲”为出发点来统领纷繁复杂之脉象,可谓纲举目张。气血脉理大纲说气血是脉象形成的核心和大纲。从气血出发去分析脉象产生和变化的原理,可不为纷繁复杂的脉象所迷惑,从而执简驭繁地掌握脉诊。李士懋说:“脉的形成原理,一言以蔽之,乃气与血耳。脉乃血脉,赖血以充盈,靠气以鼓荡。正如《医学入门》所云:‘脉乃气血之体,气血乃脉之用也。’所有脉象的变化,也都是气血变化的反映。”“气血是打开脉学迷宫的钥匙,倘能悟彻此理,则千变万化的各种脉象,可一理相贯,触类旁通,而不必囿于众多脉象之分,画地为牢,死于句下。”笔者在跟随李士懋老师随诊临证的十几年中,见他处理每个病证都是以脉为先,把脉诊作为辨证论治的切入点,把脉之沉取有力无力作为实证和虚证的诊断根据,从气血出发去分析纷繁脉象产生的根源,无不遵循“脉诊三纲鼎立说”。对于那些症状很少缺少足够辨证依据、或症状特多令人无从着手、以及危重病人或神识昏迷的患者,“脉诊三纲鼎立说”的意义显得更加重要,故与诸同道分享。

1.诊脉须重视儿科儿科脉诊的难题在于,小儿寸口脉位短,难定位;易恐惧,哭闹不安,影响气血脉象,难配合;切脉气血未充,脉微难见,难感触。解决之道,通过多诊识脉,反而更呈现出儿科脉诊的价值,即儿科脉象典型、单一、主观认同、客观可评价的优势。因为历代医家业已形成的丰富经验积淀;相关学科脉诊研究的飞速进步借鉴;小儿脉诊较成人因素简单,小儿疾病相对较单纯,病程相对短,有关七情社会因素影响真实可确认。因而诊脉须重视儿科,尤其单元素典型脉象的学习和感悟应从儿科开始。“能合色脉,可以万全”,临床脉诊应立意时空、形状、态势,多维度多角度拾取志意、体质、病证脉象,指脉互感,与舌象、体征、症状、体质、气质相互印证,诸诊合参,直知综合,多坐标检验,旨在提升中医辨病辨证的准确率。2.精神心理行为病证志意脉象诊断构建2.1
志意脉象诊法
通过来去以诊动作行为状况,出入以诊言语举止状况,止至以诊精神动作行为节度果敢。结合形状态势、散敛紧松、清浊兼独。通过对整体脉象来去出入止至、形状态势、散敛紧松、清浊兼独、对指压刺激反应的综合对照,判断其形气的统合,气血多少,动态应变,当位顺时与否。2.2
志意脉象内容
诊察辨证精、神、志、意、魂、魄本身的有余、不足、异常的本证;相互之间的失和谐的合证;藏舍、华显路径、显象形骸器官异常的兼证。以三部、六带、十二品、七十二格、浮中沉为志意脉诊诊法定位,从志意脉素、志意脉象、志意病证脉诊,构成志意脉象诊疗体系。2.2.1
志意脉象诊断定位
三部,分候精神魂魄志意。左寸,候心神;左关,候肝魂;左尺,候肾志;右寸,候肺魄;右关,候脾意;右尺,候命门精。六带,分候本能、情感、意志之精神魂魄志意。如左尺尺侧带候本能肝魂,中间带候情感肝魂,桡侧带候意志肝魂;右关尺侧带候本能脾意,中间带候情感脾意,桡侧带候意志脾意;十二品,分候精神魂魄志意之优良低劣。2.2.2
志意脉象诊断框架
志意脉诊包括志证脉诊、意证脉诊、志意失谐脉诊;魂魄脉诊包括魂证脉诊、魄证脉诊、魂魄失谐脉诊;精神脉诊包括精证脉诊、神证脉诊、精神失谐脉诊;君相脉诊包括君证脉诊、相证脉诊、君相失谐脉诊。以焦虑障碍志意脉诊为辨证示例,志意脉象,左尺志脉亢,右关意脉摇摆不定,左关魂脉强,右寸魄脉弱。治疗原则,小志定意、镇魂强魄。参考方药,小志定镇散。3.儿科脉象拾取的临床体会3.1
秉承中医传统脉学理法
中医传统脉学有着完整的理论体系,是几千年来历代临床成功与失败经验的总结,是真经,是实学。以科学的态度,秉承中医学传统脉学理法,是实现发展中医脉学目标的基础。熟读王叔和不如临证多,不读王叔和临证多蹉跎。在心易了,指下难明,非所欲也;指下易了,在心难明,更非所欲。因而,只有发扬传统脉诊,方能谈得上选择相宜脉萃习承,临证做到心-指-脉-心的信号,即征-象-心理-体质-病-证的碰撞,产生火花,心中有病证脉、体质脉、志意脉象,指下有感,脉中有征,心像与脉征对照互相证明,实现有形证明,无形意之境界。基于以上认识,在学习继承历代中医诊法典籍的基础上,将读脉学舌心得路径总结为“把脉周学海,看舌张山雷”。解读三十八脉,发微《脉诀阐微》,缕析《龚廷贤太素脉秘诀》。但勿庸置疑,中医脉学发展史上或多或少存在后人凭想象推论,甚至抓住单一概念过度扩充使用的现象。人类对早期形成的学科的重建和理解,一直便是在这样的前提下,合理剥去一些不经的成份,不断寻求可靠的科学事实,以正确的态度对待中医传统脉学是研究的起始点。3.2
学习汲取现代脉家精华
中医脉学的继承发展,实际上就是中医脉学创造性的重建过程,长期积累的脉象理解和技能,是拿来传承发扬用的,而不是保存用的,需要花费较大精力去继承。对中医临床脉学闪烁流变过程中,不经意透露出的讯息线索的本质、形态、价值,从其不断获得和失去的意义中,站在新的科学技术革命的角度重新理解和审视,或许是中医脉学科学发展途径之一。在继承中医传统脉诊的基础上,以开阔的胸怀了解学习《金氏脉学》《许氏脉学》《寿氏脉学》《黄家医圈》基础上,接受齐氏系统辨证脉素思想和许氏微观脉学的启发。拓宽临床脉诊的境界,形成对现代脉家诊法的辩证理解,忘掉二十八脉,摸脉素,摸系统;忘掉脏腑定位,摸靶点,摸人;忘掉寸关尺,摸心,摸快速射血期、减慢射血期、舒张期。实际上不是真的让我们忘掉二十八脉、忘掉脏腑定位、忘掉寸关尺,而是提示我们脉诊时注意力的集中方向,不仅不用忘,而且要利用起来,变成优势。3.3
强调儿科脉感的训练与提高应注意区分疾病类属,选择相宜脉诊方法,先有在心易了,后有指下易眀。精神行为病证,可选择志意气质脉诊诊法,重在诊脉象的统合、行动、态势、应变。体质脉诊,重在诊脉象的形状、气血比重,通过时间脉象与纵相、横相空间脉象结合,“各以其诊定质”。病证脉诊,外感病证,重感与应,脉象内外纵相相互作用;内伤病症,重动与静、亢与抑,脉象上下横相彼此均衡;神经行为功能病证,重在诊脉象势能、形气比重。依据脉征特点,选择相宜脉诊指法,横向面的指下易眀,实现指与脉空间的点带部及左右对接。顺应脉象规律,选择相宜脉诊层位,纵向时的指下易眀,实现指与脉时间的浮中沉的对接。3.4
开展儿科脉诊科研设计与研究
开展儿童过敏性紫癜脉象特征研究,通过临床观察符合入选标准的过敏性紫癜患儿,分左右手总结儿童过敏性紫癜的初步脉象特征,同时以过敏性紫癜为关键词挑选具有具体脉象信息病例举例或辨证分型的中医文献,统计文献中本病的脉象特征,对两种脉象特征进行统计、比较、分析,得出儿童过敏性紫癜脉象的一个结果,采用此结果进一步结合“位数形势”四目分论进一步分析儿童过敏性紫癜的特征脉象。位,脉搏显现部位的深浅、长短;数,脉搏的至数和节律;形,脉搏跳动的宽度、形态;势,脉搏应指的强弱和流畅等趋势。开展多发性抽动症志意脉征研究,在中医理论指导下,探讨多发性抽动症的脉象特点。对符合纳入标准的多发性抽动症患者,填写耶鲁综合抽动严重程度量表及中医多发性抽动证脉象调查表,采集相关资料建立数据库,采用频数聚类与证素分析,多发性抽动症脉象病脉多在左手,以单脉计频次较高的为细脉62次、弦脉52次、涩脉34次、伏脉18次、沉脉11次。总之,结合实践研究,充实完善融志意气质、体质、病证为一体的儿科脉学体系内涵。舌象体征外在显象,相对稳态,即时变化性差,空间性强,具有随意支配,又有不随意支配,适合气质志意诊断,也适合体质病证诊断,特异性优于敏感性。而脉象内在,不随意支配,呈即时自然态,时序性强,更适合病证及心理状态诊断,且敏感性高;有形证明,无形意。把证的确立基础主要建立在症状之上,尤其在儿科临床,其准确率、可靠性、客观性需要提升,限制了证候诊断疗效标准规范的实现。因此,应该把证的辨识和研究重心适当向脉诊、舌诊等体征方面转移。[作者简介]
阎兆君,男,山东定陶人,医学博士,主任医师,教授,博士研究生导师,主要从事中医治疗小儿疾病理论与临床研究。《饮膳正要》编者按:该文刊载于《山东中医杂志》2017年第7期

李时珍曰:宋有俗子,杜撰脉诀,鄙陋讹谬,医学习诵,以为权舆,逮臻颁白,脉理竟昧。戴同父常刊其误,先考月池翁著《四诊发明》八卷,皆精诣奥室,浅学未能窥造珍,因撮粹撷华僭撰此书,以便习读,为脉指南。世之医病两家,咸以脉为首务。不知脉乃四诊之末,谓之巧者尔。上士欲会其全,非备四诊不可。

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一、足三脉

明嘉靖甲子上元日,谨书于濒湖薖所。

  脉诊是中医临证诊法中最为重要的诊断技术之一,尤其是我国西晋时期王叔和撰写的《脉经》一书,系统归纳和总结了中医脉诊的基础理论和历代文献,成为中医脉诊理论最具权威的经典医籍之一。但是,临证时有些人对脉诊的认识不够全面,甚至进入了误区。

足兰脉是足部的趺阳、太溪、太冲三脉。由于它们在诊断疾病与判断预后中,有很重要的作用,所以为历代医家所注重。如《脉诀汇辨》认为:足三脉为人生根本之所系,临诊之时不可不察。其日:“予见按手而不及足者多矣,将欲拯人于危殆,盖亦少探本之原乎?”然而,诊此三脉,远不及诊寸口脉简便易行,因而不易普遍施行。诚如《雪斋读医小记》所云:“仲景施之伤寒卒病急难重症则可,若欲令一般门诊,皆除靴脱袜,延颈以就诊,恐腾为笑谈矣。”尽管如此,作为重症危症时的一种补充诊法,仍然是很有意义的。况且,若手之寸口脉微弱难寻,则可诊足三脉以决诊。如《医学人门》所云:“是三脉虽不比手之六脉可通二经,然手脉既失,亦可诊之以断死生,古人设此,正欲冀其万一耳。”足三脉之所以能候人之根本,是因为人之元气藏于肾之下极,足脉为元气所发,故《三指禅》日:“阳气从下而耗,两足无脉,纵两手无恙,其命不能久留,两手无脉,两足有脉,调治得宜,亦可挽转生机。”所以,此诊法即使在今日,也仍有一定的参考价值。

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